Гидронефроз — что это такое, симптомы и лечение

Под гидронефрозом следует понимать такое патологическое состояние почки, когда в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей растягиваются лоханка и чашечки, после чего наступает вторичная атрофия почечной паренхимы. Гидронефроз может быть открытым, если полость его сообщается с мочевым пузырем, или закрытым при отсутствии сообщения между ними.

Характеристика

Понятие «гидронефроз» включает широкий диапазон патологического процесса от самой начальной его формы вплоть до конечной стадии его развития, когда почка превращается в тонкостенный мешок, лишенный даже остатков почечной паренхимы. При наличии расширения и лоханки, мочеточника говорят о гидроуретеронефрозе.

Гидронефроз бывает асептическим или инфицированным, в зависимости от того, является ли его содержимое асептическим или же инфицируется вследствие попадания в него гематогенным, лимфогенным или восходящим путем инфекции.

Следует четко отличать инфицированный гидронефроз от гнойно-воспалительного заболевания почки – пионефроза, так как гидронефроз и пионефроз – два самостоятельных заболевания, между которыми нет ничего общего – ни клинически, ни патогенетически, ни патологоанатомически.

Пионефроз является заболеванием воспалительным, развивающимся вследствие попадания инфекции в паренхиму почки гематогенным или лимфогенным путем или же в результате перехода воспалительного процесса с лоханки на паренхиму почки. Под пионефрозом следует понимать необратимое прогрессирующее разрушение почки, вызванное хроническим воспалительным деструктивным процессом в ней.

Гидронефроз же принадлежит не к инфекционным, а к так называемым ретенционным заболеваниям почки, т. е. заболеваниям, развивающимся вследствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

Патологическая анатомия

Задержка мочи в лоханке вызывает расширение последней, которое постепенно переходит на чашечки. Границы между чашечками сглаживаются, лоханка вместе с ними превращается в общую полость. Постепенное расширение распространяется на всю систему мочевых канальцев и вызывает их растяжение. В почечной паренхиме образуются полости различной формы и величины, выстланные гладкой, блестящей слизистой.

В начальных формах эти полости отделены друг от друга прослойкой паренхимы; в дальнейшем паренхима между ними истончается и превращается в тонкую соединительнотканную перегородку. Почечная паренхима при длительном процессе постепенно атрофируется и превращается в тонкую оболочку, лишенную следов почечных элементов.

Быстрота образования полостей и атрофических изменений в паренхиме почки зависит, с одной стороны, от этиологического момента, а с другой – от анатомических особенностей лоханки. Если преобладающая часть лоханки находится вне ворот почки, то лоханка быстро расширяется до больших размеров, однако сдавливающее действие расширенной лоханки на почечную паренхиму может быть очень незначительным.

Такой гидронефроз может существовать годами, мало отражаясь на паренхиме почки. Наряду с этим иногда сравнительно небольшое расширение ее внутрипочечной лоханки губительно отражается на паренхиме почки и за короткий срок приводит к значительным изменениям в ней.

Содержимое гидронефротической почки в начальной стадии мало чем отличается от мочи, но в более поздних стадиях, при прогрессирующей атрофии почечной ткани количество мочевины уменьшается и удельный вес мочи падает.

 

Кому грозит недуг

Гидронефроз может разниться в любом возрасте и даже начаться в утробном периоде, но чаще всего больные с гидронефрозом поступают в лечебное учреждение в возрасте от 20 до 40 лет.

Если принять по внимание, что давность существования симптомов у большинства больных исчисляется годами и что появление первых симптомов не свидетельствует о начале заболевания, то станет ясно, что начало развития гидронефроза относится к раннему детскому или, во всяком случае, к молодому возрасту.

Гидронефроз наблюдается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин; поражается как правая, так и левая почка. Двусторонние гидронефрозы встречаются в 8-10% случаев.

Этиология и патогенез

Гидронефроз бывает врожденным и приобретенным. В свою очередь врожденные гидронефрозы делятся на истинноврожденные, т. е. развивающиеся еще в утробном периоде вследствие нарушения эмбрионального развития почки, и развивающиеся прижизненно на почве аномалий (добавочные сосуды, складки, перегибы, стриктуры, ненормальное отхождение мочеточника).

Приобретенные гидронефрозы развиваются при жизни больного на почве самых разнообразных причин, создающих препятствия к оттоку мочи из почки. Такие препятствия могут возникать в результате множества патологических процессов.

Наиболее частыми из них являются стриктуры мочеточника, сдавления мочеточников опухолями (особенно женских половых органов), травматические повреждении почек или мочеточников, камни мочеточников и всевозможные воспалительные процессы в брюшной полости или тазу, приводящие к сдавлению мочеточника.

Среди этиологических моментов развития гидронефроза механического характера первое место занимает добавочный сосуд, перекрещивающийся с мочеточником у места выхода последнего из лоханки; он наблюдается приблизительно у 25% всех больных гидронефрозом.

Причина происхождения добавочных сосудов кроется в процессах раннего эмбрионального развития, когда почка состоит из отдельных долей, из которых каждая имеет свои собственные сосуды. В дальнейшем процесс слияния долей сопровождается концентрацией сосудов и образованием сосудистой ножки. Если под влиянием каких-либо причин происходит неполная концентрация, то остаются добавочные сосуды.

Добавочные сосуды чаще являются артериями и значительно реже венами. Они могут перекрещивать мочеточник как спереди, так и сзади. В месте своего перекреста с мочеточником добавочный сосуд создает механическое препятствие для оттока мочи.

В этиологии гидронефрозов видное место занимают стриктуры мочеточника; они являются причиной 17% гидронефрозов. Как первичное заболевание стриктуры мочеточника диагностируются редко, так как они долгое время остаются бессимптомными.

Основным их симптомом являются боли, локализующиеся внизу живота или же в почечной области с соответствующей почечным заболеваниям иррадиацией. Нередко эти боли относят за счет заболевания червеобразного отростка и желчного пузыря, а у женщин – за счет гинекологических заболеваний.

Стриктуры мочеточника распознаются обычно лишь при развивающихся на их почве гидронефрозах, но и в этих случаях часто ставят диагноз гидронефроза, причина которого так и остается нераспознанной. В большинстве случаев стриктуры мочеточника бывают врожденными вследствие аномалии развития последнего или какого-либо болезненного процесса, имевшего место в утробной жизни.

Приобретенные стриктуры чаще всего бывают воспалительного или травматического происхождения. Они могут локализоваться в любом отделе мочеточника, однако чаще всего встречаются в верхней трети его, а именно в прилоханочной части. Создавая препятствие для нормального оттока мочи, стриктуры мочеточника ведут к расширению вышележащего отдела мочеточника и лоханки.

Травматические стриктуры мочеточника обычно развиваются в результате значительной травмы поясничной области или же повреждения мочеточника во время гинекологических операций.

Периуретральные спайки и фиксированные перегибы мочеточников также могут явиться этиологическим моментом гидронефроза. По-видимому, в происхождении их большую роль играет внутрилоханочная инфекция, вызывающая реактивные явления со стороны окололоханочной клетчатки и периуретеральных тканей, которые заканчиваются спайками между лоханкой, мочеточником и окружающими их тканями.

Возможно, что воспалительные процессы в окружающих мочеточники тканях и в женских гениталиях, а также в брюшно-полостных органах (аппендикс) также могут повлечь за собой развитие периуретральных спаек. Перегибы мочеточника могут встречаться в любом его отделе.

Травма также может привести к развитию гидронефроза. Такой гидронефроз развивается медленно, на протяжении нескольких лет.

К другим часто встречающимся причинам возникновения гидронефроза относятся камни лоханки и мочеточников, которые могут повести к развитию гидронефроза вследствие создаваемого ими механического препятствия к оттоку мочи.

Более редкой причиной гидронефроза являются опухоли лоханки и мочеточника, создающие препятствие к оттоку мочи: при этом явления гидронефроза иногда настолько превалируют в клинической картине, что совершенно заслоняют собой основное заболевание, о чем следует помнить при гидронефрозе, сопровождающемся гематурией.

Наконец, гидронефроз может развиться вследствие нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и сопряженного с этим стаза мочи в верхних мочевых путях. Повышающееся при этом внутрипузырное давление преодолевает запирательный аппарат мочеточниковых устьев и приводит к зиянию последних: возникает расширение мочеточников на всем их протяжении, обычно двустороннее, с соответствующим растяжением полостей почек. Это наиболее часто наблюдается при аденоме простаты, опухолях и дивертикулах мочевого пузыря.

Помимо гидронефрозов механического происхождения, существуют еще гидронефрозы динамические, т. е. такие, в основе которых нет ни анатомических, ни механических причин, нарушающих отток мочи из почек и создающих в них ее стаз. В развитии таких динамических гидронефрозов нарушение нервно-мышечного аппарата мочевыводящих путей играет первостепенную роль.

Симптоматология

Клиническая картина гидронефроза разнообразна, но ни один из симптомов не является патогномоничным для данного заболевания. Нередко гидронефроз развивается латентно, ничем себя не проявляя, и выявляется только тогда, когда почка достигает больших размеров и обнаруживается случайно при пальпации органов брюшной полости в виде баллотирующей, мало болезненной эластичной опухоли с гладкой поверхностью.

Инфицированные гидронефрозы выявляются пиурией, которая может быть их единственным симптомом и не сопровождаться никакими жалобами. С другой стороны, в случае присоединения к латентно протекающему гидронефрозу инфекции в почечной области могут возникнуть сильные боли, сопровождающиеся лихорадкой.

Из субъективных симптомов в клинической картине гидронефрозов на первый план выступают боли. Более чем в 50% случаев боли эти напоминают приступы почечной колики, а иногда носят характер тупых ноющих или сверлящих. Светлые промежутки между болевыми приступами исчисляются неделями, месяцами и даже годами.

Гидронефроз, возникший на почве нарушения иннервации лоханки и мочеточника, и врожденный гидронефроз не вызывают особых беспокойств, в то время как приобретенные гидронефрозы, развившиеся на почве механических причин, протекают с часто повторяющимися острыми болями как в ранних, так и в поздних стадиях болезни.

Болевые приступы иногда сопровождаются повышением температуры, даже при асептических гидронефрозах, что объясняется пиело-венозным рефлюксом. Почти у 1/3 больных боли сопровождаются явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнотой, рвотой, вздутием живота, запорами. Нередко эти явления настолько превалируют в клинической картине болезни, что симулируют заболевания органов брюшной полости – аппендицит, холецистит, заворот кишечника.

Патогенез этих желудочно-кишечных симптомов объясняется или рефлекторным воздействием, или механическим давлением гидронефроза на органы брюшной полости, а также на сосуды и нервы кишечника.

В некоторых случаях двустороннего гидронефроза диспепсические явления – тошнота, рвота, понос – могут вызываться латентной уремией, которая на определенном этапе развития гидронефроза может проявляться исключительно желудочно-кишечными симптомами.

Вторым по частоте симптомом гидронефроза является гематурия. Она не сопровождается отхождением сгустков и, за редкими исключениями, не бывает особенно интенсивной и продолжительной.

Общее состояние больного при гидронефрозе страдает только при двустороннем поражении с далеко зашедшими изменениями. При одностороннем гидронефрозе и процессе постепенного угасания функции гидронефротической почки другая, здоровая почка гипертрофируется и без ущерба для организма справляется с нагрузкой.

Течение гидронефроза носит хронический, перемежающийся характер, и светлые, бессимптомные периоды сменяются приступами почечных болей вследствие прекращения оттока из гидронефротического мешка. Такое течение иногда продолжается годами, и больной переносит его довольно сносно, если только другая его почка здорова.

При двусторонних гидронефрозах создается опасность уремии. Иногда приходится наблюдать, как при двустороннем гидронефрозе с незначительными остатками почечной паренхимы общее состояние больного в течение долгого времени остается удовлетворительным и как это небольшое количество уцелевшей истонченной почечной паренхимы удовлетворительно обеспечивает его существование.

Однако такое равновесие крайне неустойчиво, и в таких случаях даже незначительная причина, большей частью восходящая инфекция, вскоре приводит к печальному исходу вследствие развития гнойного нефрита, уничтожающего остатки почечной ткани.

Другим крайне тяжелым осложнением гидронефроза является его разрыв, возникающий иногда спонтанно, но чаще под влиянием какой-либо травмы. При этом содержимое гидронефроза изливается либо в ретроперитонеальное пространство, либо в брюшную полость.

Клинически наблюдаются резкие боли и высокая температура, а также перитонеальные явления. Особенно угрожающий характер принимают случаи разрыва гидронефротической почки, сопровождающиеся сильным внутренним кровотечением.

Диагностика

При значительном увеличении почки путем пальпации удается определить в почечной области большую флюктуирующую опухоль. Пальпируемая гидронефротическая почка обычно представляется гладкой или крупнобугристой. Она эластической консистенции, иногда флюктуирует.

Однако пальпировать гидронефротическую почку удается лишь у 1/6 больных гидронефрозом, и, следовательно, этот симптом далеко не постоянен. Даже в тех случаях, когда в области почки удается прощупать опухолевидное образование, без пиелографии нельзя установить, относится ли прощупываемое тело к почке и вызвано ли увеличение почки именно гидронефрозом.

Цистоскопия с хромодистоскопией является вспомогательным методом диагностики. При гидронефрозе имеет место замедление или отсутствие выделения индигокармина.

Катетеризация мочеточников при гидронефрозах сопровождается выделенном из катетера мочи каплями, без интервалов, в большом количестве. Следует, однако, иметь и виду, что этот признак ненадежен.

Наиболее надежным и точным методом диагностики гидронефроза является ретроградная пиелография. Пиелограммы, получаемые при гидронефрозах, дают характерное изображение расширения полостей почек, разнообразные по своим формам и очертаниям – от умеренного расширения лоханки без изменения ее чашечек до большой шаровидной или овальной полости, лишенной очертаний лоханки и чашечек.

Пиелография позволяет также определить, ограничивается ли расширение только полостями почки или распространяется и на мочеточник. Кроме того, пиелография дает возможность в значительном количестве случаев установить и этиологический диагноз – выявить причину развития гидронефроза.

Диагностика усложняется при так называемых закрытых гидронефрозах; в этих случаях контрастный раствор не проникает в гидронефротическую полость и на рентгенограмме получается лишь изображение мочеточника до места его заращения. Этим подтверждается предварительный, основанный на других методах исследования диагноз гидронефроза.

Не следует ограничиваться только пиелографией, а необходимо производить и пиелоуретерографию, а также ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение

Лечение гидронефрозов должно быть оперативным. Неоперативное лечение показано лишь в случаях старых, бессимптомно протекающих гидронефрозов или когда общее состояние больного не допускает каких-либо оперативных вмешательств.

Оно состоит в проведении мероприятий по борьбе с мочевой инфекцией, дренировании гидронефротической полости посредством введения мочеточникового катетера и применении антибиотиков. Эти же мероприятия могут быть применены в качестве предоперационного подготовительного лечения, если гидронефроз инфицирован.

Современные оперативные методы лечении гидронефроза делятся на:

1) Так называемые радикальные (нефрэктомия).

2) Консервативные, т. е. имеющие целью сохранение почки посредством оперативного устранения причины, вызвавшей гидронефроз.

3) Паллиативно-ковсервативные (нефро-пиелостомия).

Прогноз

Прогноз при гидронефрозе для больной почки неблагоприятен ввиду прогрессирующего характера заболевании. Своевременное распознавание гидронефроза в ранней стадии его развития, выявление его этиологического момента и своевременное пластическое органосохраняющее вмешательство могут, однако, сделать прогноз благоприятным.

Если причину гидронефроза установить не удается ни до операции, ни на операционном столе, то органосохраняющая операция становится невозможной; в таких случаях прогноз неблагоприятен и единственным способом лечения является нефрэктомия.

Для жизни больного прогноз при одностороннем гидронефрозе хороший, так как наряду с гибелью ткани больной почки здоровая почка компенсаторно гипертрофируется.

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...


Оставить комментарий